ビザクリニック　米国在住者用フォーム

■ このフォームはアメリカ在住者用です

| 前のページへ | ビザクリニックについて | FAQs |

　このフォームはアメリカ在住者用です。SSLによる送信をご希望の方は「SSL Form」をご利用ください。（*）は入力必須項目です。

お名前 *

Email *

Email（再入力） *

Address *

（続き）

Zip Code *

電話番号 *

Fax　番号

Company

Dept.

Title

希望ビザ *

診断に対するご要望等ございましたら記入してください

クリニック質問表お届け方法 *

Emailによる送付を希望　　　　　郵送を希望
（お申込み完了後、選択された希望ビザ専用の質問表をお届けします。質問表は通常Emailでお届けしますが、郵送をご希望の場合は、「郵送希望」をチェックしてください。）

お支払い方法^*

カード　　　　　　パーソナルチェック
（費用は$225です。パーソナルチェックでお支払いの場合は下記住所まで送ってください。）

Payee:	Law Office of Gen Sekiguchi
Address:	P. O. Box 2825-146 Torrance, CA 90509, USA

カードの種類^*

　
（カードでお支払いの場合のみ）

有効期限^*

　/
（カードでお支払いの場合のみ　例：09/2004)

カード番号^*

CVV番号^*

ご記入いただいた情報に間違いがなければ、「クリニック申込み」ボタンを押してください。お申込みが完了します。